L’indagine che ANSFISA sta portando avanti sui livelli di implementazione dei fattori umani e organizzativi all’interno dei sistemi di gestione della sicurezza nel mondo ferroviario è un percorso in itinere dove gli elementi evolutivi si stanno rivelando numerosi. C’è la fotografia del sistema che, relativamente a questi aspetti, racconta il livello di maturità e consapevolezza. Ci sono poi i tasselli di conoscenza che affiorano dall’indagine e rappresentano elementi utili a costruire modelli e riferimenti organizzativi e dove, a volte, emergono spunti interessanti e non scontati. C’è l’obiettivo di facilitare la piena comprensione di cosa vuol dire per un’organizzazione introdurre strumenti idonei per l’analisi e la valutazione dei rischi legati ai fattori umani e organizzativi e coltivare l’adeguamento delle competenze. C’è l’attivazione di un confronto con gestori e imprese che è anche supporto e stimolo per promuovere l’adesione valoriale e l’integrazione effettiva di questi aspetti nel funzionamento quotidiano della rete e la crescita di tutto il sistema. 

Questi e molti altri sono gli elementi d’interesse di questa operazione di conoscenza e sviluppo che comincia nel 2021, con la somministrazione di un questionario, distribuito alle organizzazioni per monitorare, nel sistema ferroviario italiano, lo stato di integrazione del cosiddetto human factor e raccogliere informazioni utili ad individuare criteri strutturati per la pianificazione delle attività future.

Vuoi saperne di più sul questionario? Leggi il Focus sul Report: CULTURA DELLA SICUREZZA E FATTORE UMANO NEL MONDO FERROVIARIO - Portale ANSFISA

Nel 2022, individuato come uno degli obiettivi strategici di ANSFISA, il percorso di attenzione sul fattore umano prende la forma di una vera e propria indagine dedicata al tema che, attraverso una raccolta strutturata di informazioni e dati, possa poi restituire oltre al quadro complessivo del sistema, anche la proiezione delle aree di miglioramento su cui continuare a lavorare. Sono 6 tra luglio e novembre 2022 le organizzazioni coinvolte in questa verifica mentre nel frattempo si limano gli strumenti dell’indagine e si costruiscono dei veri e propri indici di misurazione. La campagna continua nel 2023: dall’inizio dell’anno fino ad aprile sono 5 le imprese intervistate e in previsione, nel corso dell’anno, in tutto saranno 12.  

MA CHE COSA SONO I FATTORI UMANI E ORGANIZZATIVI NEI SISTEMI DI SICUREZZA DI UN’IMPRESA DI TRASPORTI?

Volendo partire dalle definizioni generali la prestazione umana è sostanzialmente il risultato delle interazioni tra persone, strumenti, processi e fattori ambientali. E i fattori umani sono tutte quelle condizioni che influenzano la capacità dell'essere umano di svolgere compiti e soddisfare i requisiti o le aspettative di un determinato lavoro.

Per dare una rappresentazione più specifica di quali siano i fattori umani e organizzativi che agiscono sul sistema di sicurezza di un’impresa ferroviaria e di tutti i soggetti interessati che ogni giorno interagiscono con l’esercizio può essere utile fare degli esempi concreti. C’è il modo in cui il personale esegue le attività di routine durante l'esercizio normale: processi, regole, consuetudini, prassi, tutti elementi su cui si può verificare l'idoneità delle procedure, l'eventuale esistenza di obiettivi confliggenti o problemi relativi al carico di lavoro. Altro aspetto rilevante riguarda la progettazione dell'interfaccia uomo-macchina e l’interazione con la tecnologia. Poi, osservando la dinamica di un incidente o di un inconveniente e focalizzandosi sugli elementi dell’ingranaggio in cui intervengono le azioni umane, si dovrebbe prestare attenzione alle circostanze specifiche in cui si è verificato, per esempio le condizioni di lavoro degli operatori coinvolti, l’affaticamento, lo stress fisico e psicologico. Non è evidentemente una lista esaustiva questa, ma la rappresentazione di alcuni dei fattori che possono influenzare le prestazioni umane, riconducibili a capacità e limiti umani, appunto. Fattori che quindi devono essere affrontati applicando conoscenze scientifiche specifiche e utilizzando metodi riconosciuti e strutturati per incidere nelle aree di individuazione e valutazione dei rischi, partendo dall’attuazione di misure preventive fino alla raccolta di segnalazioni di inefficienze o malfunzionamenti del sistema, inadeguatezze o imprecisioni che possono essere indagate e analizzate per definire interventi migliorativi. Questa visione deve permeare valori e processi e coinvolgere concretamente il personale il cui ruolo incide sulla sicurezza. Il personale deve infatti essere consapevole della rilevanza, dell’importanza e delle conseguenze della sua attività e del suo contributo alla corretta applicazione e all’efficacia del sistema di gestione della sicurezza.

UNA DISCIPLINA ANCORA IN EVOLUZIONE TRA RIGORE SCIENTIFICO E COMPLESSITA’

Di fattori umani e organizzativi si trovano tracce per lo più informali nel corso della storia della sicurezza nelle organizzazioni ma, in fin dei conti, il concetto è immateriale, pertanto non è facile perimetrarlo. Nel tempo si sono succedute ed evolute diverse definizioni, modelli e relativi sistemi di misurazione non senza difficoltà e contraddizioni, partendo da concetti estremamente generali, fino a diventare molto dettagliati e specifici a seconda del settore in cui si sono sviluppati. Dagli anni ’90 in poi si fa spazio, fra studiosi ed esperti, il concetto di “system safety” dove il “risk management” ha una strategia basata sull’identificazione e l’analisi dei rischi e relative contromisure basate appunto su un approccio sistematico. Si inizia anche a focalizzare l’attenzione sull’adeguatezza delle tecnologie in relazione all’analisi probabilistica del rischio, con la consapevolezza che “il tutto è più delle singole parti” (il concetto di “sinergia”) e richiede di conseguenza l’applicazione rigorosa di competenze scientifiche per identificare, analizzare, gestire, controllare ed eliminare il rischio. Con l’avvento dell’era digitale, sempre più attenzione viene posta alle interfacce uomo-macchina. Ma nonostante il massiccio impiego di risorse e la notevole attenzione interdisciplinare prestata alla sicurezza, il delicato equilibrio tra rigore metodologico e approfondimento della complessità del processo, continua a non essere semplice. Nel complesso oggi vi è la percezione di una aumentata consapevolezza, almeno negli addetti ai lavori, della necessità di integrare nei sistemi di sicurezza il fattore umano e organizzativo. La sfida più attuale, su cui vi è margine di miglioramento, rimane la presa di consapevolezza da parte della leadership dell’importanza di una politica di sicurezza, che preveda l’esplicito coinvolgimento pratico, e non solo teorico, del personale in tutti i processi.

IL RUOLO DELL’EUROPA E LA VISIONE COMUNITARIA

Guardando all’Europa il primo dato che emerge è che i livelli di sicurezza del sistema ferroviario dell'Unione sono generalmente elevati, e per lavorare sul concetto di prevenzione degli incidenti, a questo livello di maturità, non si può più prescindere dal considerare l'impatto del fattore umano nel sistema. Il principio della promozione dei concetti di fattore umano e organizzativo e di cultura della sicurezza nel settore ferroviario è sancito dalle norme europee del cosiddetto “quarto pacchetto ferroviario”, a partire dalla Direttiva (UE) 2016/798. Ci sono riferimenti concreti sulla necessità di dare impulso alla cultura della fiducia e dell'apprendimento reciproci, costruendo sistemi organizzativi in cui il personale delle imprese ferroviarie e dei gestori dell'infrastruttura sia sistematicamente incoraggiato a contribuire allo sviluppo della sicurezza anche segnalando eventi pericolosi e fornendo informazioni legate alla sicurezza, senza il timore di ripercussioni di carattere gestionale o professionale. Dal 2020 l’ERA ha costituito, tra l’altro, la Task force on Organisational Just Culture che si pone diversi obiettivi finalizzati al miglioramento delle attività di supervisione a livello europeo come, ad esempio, promuovere la condivisione tra le varie Agenzie nazionali delle esperienze acquisite nelle attività di regolamentazione e condividere iniziative di formazione e informazione sulla promozione della cultura della sicurezza. Tra le finalità della Task Force anche l’elaborazione di un documento comune europeo per ricomprendere la cultura della sicurezza nelle attività di supervisione in modo oggettivo e strutturato, armonizzando le pratiche di supervisione a livello europeo e aspirando alla creazione di un sistema di reporting delle difficoltà incontrate in merito alla cultura della sicurezza.

ANSFISA DA SEMPRE IN PRIMA LINEA

ANSFISA partecipa con assiduità alla Task Force europea e con la campagna di conoscenza che ha avviato nel 2021 e che sta portando avanti per valutare il grado di implementazione nelle organizzazioni italiane si è ritagliata un ruolo di primaria importanza in termini di contributo ed esperienza a livello comunitario. D’altra parte, l’Agenzia ha sempre riservato grande attenzione ai temi del Fattore umano e organizzativo e della Cultura della sicurezza. Ne è testimonianza anche la partecipazione al Comitato Just Culture, un comitato a cui partecipano rappresentati di Istituzioni, organizzazioni, professori, magistrati che ha come obiettivo prioritario quello di promuovere, all’interno di organizzazioni complesse, una cultura moderna, innovativa, opposta alla “cultura della colpa”, attraverso la quale viene facilitata la segnalazione spontanea di inconvenienti, errori e mancati incidenti, al fine di adottare misure correttive volte a prevenire qualsiasi tipo di sinistro. Un approccio che oggi trova un humus fertile nella maggior parte delle Istituzioni che si occupano di trasporti, sanità e nelle organizzazioni complesse. Infatti, la Just Culture nasce in ambito aeronautico alla fine degli anni ’70, dove ha contribuito notevolmente ad abbassare i livelli di incidentalità e successivamente si è diffusa, e si sta ancora diffondendo, in ambito ferroviario, marittimo e sanitario, rispettando e adattandosi alle specificità di ogni settore.

L’INDAGINE CHE ANSFISA STA CONDUCENDO: OBIETTIVI E STRUMENTI

Tornando all’indagine promossa da ANSFISA l’obiettivo di tali verifiche, come detto, è quello di valutare, principalmente attraverso le interviste alla leadership dell’organizzazione, al personale operativo e al responsabile SGS (Sistema di Gestione della Sicurezza), il livello di implementazione dei fattori umani e organizzativi e della cultura della sicurezza all’interno delle singole organizzazioni. Con i dati raccolti, attraverso check-list definite, si misura

L’esito finale è nelle intenzioni, non solo misurare, ma anche stimolare l’organizzazione, laddove fosse necessario, ad adottare con convinzione un metodo sistematico per integrare i fattori umani e organizzativi nell'ambito del sistema di gestione della sicurezza e disporre di una strategia finalizzata al miglioramento continuo. Le verifiche presso gli operatori sono seguite da un Team composto da 2 psicologi e 2 ingegneri esperti in materia dei fattori umani e della cultura della sicurezza. Si procede parallelamente con l’analisi della documentazione e con questionari e interviste semi-strutturate alla leadership e al personale operativo.

COSA STA EMERGENDO DALL’INDAGINE?

Con la prudenza che i limiti di significatività statistica impongono, sulla base delle evidenze raccolte finora, dall’indagine sta emergendo che l’indice di implementazione presenta mediamente valori più elevati rispetto all’indice di concordanza, a testimonianza della maggior facilità, per le organizzazioni, a far conoscere i temi dei Fattori umani e della Cultura della sicurezza tra i lavoratori attraverso i canali di comunicazione interna rispetto alla completa implementazione delle procedure degli SGS, previsti dalla strategia di implementazione.

Tra le principali criticità emerse a livello di implementazione c’è la scarsa conoscenza della politica della sicurezza da parte del personale, mentre il dato positivo risiede nel fatto che tutte le organizzazioni hanno attuato, o sono prossime a farlo, un sistema di rilevamento delle segnalazioni confidenziali.

Per quanto riguarda, invece, l’indice di conformità, tra i processi che trovano maggiori difficoltà di attuazione si riscontrano l’organizzazione o la partecipazione a seminari di divulgazione delle iniziative aziendali per il raggiungimento di obiettivi di miglioramento, la verifica dell’efficacia delle iniziative intraprese in termini di raggiungimento degli obiettivi proposti ed eventuale modifica dei progetti, l’identificazione e la valutazione dei rischi correlati ai Fattori umani e organizzativi e alla Cultura della sicurezza attraverso una metodologia idonea. Nelle relazioni di indagine su incidenti e inconvenienti, ad esempio, spesso non sono descritti elementi di analisi per determinare le cause dell’incidente, per trarne insegnamento allo scopo di migliorare la sicurezza, per valutare se siano applicabili misure correttive o di miglioramento e per riesaminare la valutazione del rischio. Sovente, non sono definiti i criteri in base ai quali l’organizzazione valuti la necessità della presenza, nelle attività di indagine su incidenti e/o inconvenienti, di esperti nel campo dei Fattori umani e organizzativi e ne definisca i requisiti di competenza in funzione dell’indagine da svolgere. Non c’è evidenza che l'organizzazione individui e controlli i rischi correlati ai Fattori umani che derivano dalle attività esternalizzate o da collaborazioni con partner e fornitori. In conclusione, emerge la necessità di proseguire nelle attività di promozione dei temi connessi alla Just Culture, Safety Culture e fattori umani. Sono numerosi gli aspetti positivi riscontrati, ma rimangono diversi ambiti del Sistema di Gestione della Sicurezza nei quali sono necessari momenti di confronto, di stimolo e anche di controllo per consentire all’intero sistema ferroviario italiano di fare un decisivo passo avanti nella concreta implementazione di questi temi all’interno delle organizzazioni ferroviarie.